Спосіб артроскопічної реконструкції задньої хрестоподібної зв'язки і набір інструментів для захисту підколінної артерії при його виконанні

 

Група винаходів відноситься до медицини, а саме до травматології та ортопедії, і може бути використана при артроскопічної реконструкції задньої хрестоподібної зв'язки (ЗКС) в якості заходів профілактики та зниження ризику травматизації підколінної артерії (ПА).

Артроскопічна однопучкова ауто - і аллопластика є найбільш часто використовуваним варіантом відновлення ЗКС. При проведенні артроскопічної реконструкції ЗКС однією з основних проблем є близькість розташування і, як наслідок цього, високий ризик травмування підколінного судинно-нервового пучка при формуванні тунелів для проведення трансплантата, особливо в великогомілкової кістки. За останні роки опубліковані результати різних досліджень, спрямованих на створення методики, що дозволяє знизити можливість пошкодження підколінної артерії (1-4). Однак жодна з запропонованих методик операції не може повністю виключити можливість поранення цього судини.

Найбільш близьким аналогом є спицеудержатель (wire catcher) виробництва фірми Artrex (5). Згідно з загальноприйнятою методикою введення його в колінний суглоб здійснюють через передній доступ, що значно знижує маніпулятивні в�ится медіальніше переднього краю великогомілкової кістки. При проведенні спиці-направителя і свердла в цьому випадку виникає висока ймовірність перетину напрямки тибіального кісткового тунелю і перебігу ПА. Крім того, суттєвим недоліком спицеудержателя є те, що його вводять через передньо-медіальний або передньо-латеральний «робочі» доступи, що істотно обмежує маніпулятивні можливості хірурга, а робочу його частина фіксують на кінці спиці-направителя практично «наосліп». Останнє, в свою чергу, підвищує ризик зісковзування спиці з робочої частини спицеудержателя та міграції її за межі суглобової порожнини, що призводить до ризику поранення ПА.

Технічний результат полягає в оптимізації умов виконання артроскопічної реконструкції ЗКС за рахунок мінімальної травматичності втручання і мінімізації ризику виникнення ускладнень.

- Надійна фіксація спиці в пристрої для захисту ПА і можливість візуального контролю за її положенням унеможливлює її зсув вглиб м'яких тканин і поранення їй ПА.

- Оптимальний напрям тибіального кісткового тунелю і кут згинання колінного суглоба, виявлені в ході топографо-анатомічного експерименту (6) такі, що ймовірність перетину проза рахунок використання обмежувачів, зменшують робочу частину свердла до довжини формується тунелю.

- Знижується ризик гнійно-запальних ускладнень в області тибіального тунелю, т. к. початок його формують латеральніше і нижче горбистості великогомілкової кістки, а ця зона має досить виражений масив м'язової тканини, що при ушиванні рани створює передумови до кращому загоєнню.

- Поліпшення візуалізації під час формування каналу і збільшення маніпулятивних можливостей хірурга знижує загальну тривалість оперативного втручання.

Результат досягається за рахунок застосування розробленого нами набору інструментів для захисту ПА, а саме пристрої для захисту ПА, спиці-направителя з додатковою заточуванням на протилежному кінці за типом «в'язальної спиці», необхідної кількості обмежувачів на канюлированное свердло, і їх використання, а також визначення напрямку тибіального тунелю в експерименті, який поетапно формують при певному куті згинання нижньої кінцівки в колінному суглобі. Пристрій для захисту ПА вводять через додатковий заднє-медіальний доступ (при цьому основні передні доступи залишаються вільними для маніпуляцій хірурга), в отворі робочий�ї спеціальну заточку (за типом «в'язальної спиці»).

На постатях зображено:

Фігура 1. Аналог та прототип захисного пристрою. PCL elevator and wire catcher (Artrex), де 1 - робоча частина пристрою.

Фігура 2. Пристрій для захисту ПА, де 2 - робоча частина, 3 - ручка пристрою, 4 - сплощений ділянку робочої частини пристрою, 5 - отвори у робочій частині.

Постать 3. Спиця-направитель, де 6 - загальний вигляд, 7 - заточка за типом «в'язальної спиці»; 8 - стандартна тригранна заточка.

Фігура 4. Кінцева заточка спиці-направителя, де 7 - заточка за типом «в'язальної спиці».

Постать 5. Кінцева заточка спиці-направителя, де 8 - стандартна тригранна заточка.

Фігура 6. Набір обмежувачів на свердло, де 9 - циліндр шириною 10 мм, 10 - циліндр шириною 5 мм, 11 - циліндр шириною 2,5 мм.

Фігура 7. Положення обмежувачів на свердлі, де 12 - довжина свердла лімітована набором обмежувачів.

Фігура 8. Напрямок тунелю в великогомілкової кістки, вид спереду, де 13 - вхідний отвір тунелю.

Фігура 9. Напрямок тунелю в великогомілкової кістки, вид збоку, де 14 - кут нахилу каналу щодо горизонтальної площини.

Фігура 10. Фіксація спиці-направителя в робочій частині пристрою для захисту ПА (схема способу), де 15 - кінцева частина спиці фіксована в пра�едлагаемий набір інструментів виконаний з медичної сталі і складається з захисника підколінної артерії (фігура 2), спиці-направителя (фігури 3, 4, 5) і необхідної кількості обмежувачів на свердло (фігури 6, 7).

Пристрій для захисту ПА має робочу частину 2 з сплющеним ділянкою 4 і 3 ручку. Робоча частина 2 і ручка 3 жорстко закріплені під кутом 90° один до одного за допомогою заводський спайки. Робоча частина 2 представляє собою циліндричний стержень діаметром 6 мм, сплощений до торця і плавний вигин під тупим кутом. Наприклад, у поданому зразку - вигин під кутом 170°, а вершина кута вигину розташована на відстані 10 мм від торця робочої частини. Сплощений ділянка 4 робочої частини становить третину від її загальної довжини і має наскрізні отвори діаметром 5 2 мм, проведені під кутом 65° до її поздовжньої осі. Отвори 5 розташовані на уплощенном ділянці робочої частини на рівній відстані один від одного. Наприклад, дев'ять отворів на відстані 3 мм один від одного в представленому зразку, причому перше з них знаходиться на відстані 5 мм від торця робочої частини.

Кут проведення отворів, кут вигину робочої частини і всі вимірювані параметри розробленої нами конструкції виявлені авторами в результаті цілеспрямованого пошуку при проведенні експерименту на анатомічному матеріалі, які підступів.

Спиця-направитель (фігура 3) має діаметр 2,4 мм і різну заточку з обох кінців (фігури 4, 5). На одному кінці виконана стандартна тригранна заточка 8, на протилежному - заточка за типом «в'язальна спиця» 7.

Обмежувачі на канюлированное свердло (фігури 6, 7) представляють собою різновисокі порожнисті циліндри з внутрішнім діаметром, що відповідає зовнішньому діаметру канюлированного свердла із стандартного набору для пластики ЗКС, наприклад, 9 мм і, відповідно, зовнішнім діаметром 12 мм Набір складається, наприклад, з п'яти циліндрів 9 заввишки 10 мм, двох циліндрів 10 висотою 5 мм і двох циліндрів 11 висотою 2,5 мм.

Група винаходів працює наступним чином.

Згідно з загальноприйнятою методикою, оперативне втручання проводять через чотири доступу - стандартні передньо-медіальний і передньо-латеральний і додатковий задньо-медіальний доступи для інструментарію, а також доступ нижче і медіальніше горбистості великогомілкової кістки, відповідний входу у формований великогомілковий кістковий тунель. За запропонованою нами методикою перші три доступу формують без відзнак, а останній з них визначають не медіальніше, а латеральніше і нижче горбистості великогомілкової кістки. Після подготдля пластики ЗКС. З допомогою нього проводять спицю-направитель 6 тригранної заточуванням 8 вперед, попередньо згинаючи оперованих кінцівку під кутом 90° в колінному суглобі. Спицю-направитель 6 проводять до упору в вказівник цілі на робочій частині направителя. При цьому початок тибіального тунелю 13 формують латеральніше і нижче горбистості великогомілкової кістки (фігура 8). Кут нахилу тунелю 14 до тибиальному плато не менше 55° (фігура 9). При дотриманні цих умов ризик перетину напрямки спиці та перебігу ПА зводиться до мінімуму. Спицю-направитель 6 проводять спочатку гострої тригранної заточуванням 8 вперед, потім витягують і повторно вводять по тому ж каналу, але вже вперед заточуванням по типу «в'язальної спиці» 7. Направитель витягають. У результаті цих маніпуляцій після вилучення направителя кінець спиці 7 розташований в задній межмищелковому зоні великогомілкової кістки (area intercondyllaris posterior). Пристрій для захисту ПА підколінної артерії вводять робочою частиною 2 в задній відділ колінного суглоба через додатковий заднє-медіальний доступ. Потім під артроскопічним контролем кінець спиці 7 «надягають» на найбільш близько до нього розташоване отвір 5 робочої частини пристрою для захисту ПА підколінної артерії 4. Завдяки�аким чином, зона контакту 15 (заклинювання) спиці та пристрої для захисту ПА відповідає area intercondyllaris posterior.

Оптимальний напрям тибіального кісткового тунелю і кут згинання колінного суглоба виявлено в ході топографо-анатомічного експерименту. Кут нахилу не менше 55° виявлений групою авторів як оптимальний при проведенні експериментальної роботи на анатомічному матеріалі. Чим вертикальнішою напрямок тунелю, тим нижче ризик травмування ПА, однак при цьому збільшується його довжина. Таким чином, автори вважають найбільш оптимальним формування тунелю під кутом 55° до тибиальному плато.

На канюлированное свердло послідовно нанизують обмежувачі, починаючи з максимального 9 і закінчуючи мінімальним по висоті 11 (фігура 7), підбираючи їх кількість таким чином, щоб залишилася вільна частина свердла відповідала довжині тибіального тунелю. Далі по спице-направителю проводять канюлированное свердло і формують тибіальний тунель. Таким чином виключається можливість проникнення спиці і свердла за межі задньої капсули колінного суглоба та ятрогенного пошкодження ПА.

Клінічний приклад

Пацієнт А., 20 років, з пошкодженням задньої хрестоподібної зв'язки правогест ++.

Виконана аллопластика задньої хрестоподібної зв'язки за запропонованою методикою з застосуванням розробленого набору інструментів. Час операції 1 год 10 хв. Інтраопераційна крововтрата - 50 мл. В ранньому операційному періоді судинних ускладнень не виявлено. В післяопераційному періоді - реабілітація за загальноприйнятою методикою. В результаті вдалося досягти збільшення обсягу рухів: згинання 45°, розгинання 180°, симптом заднього висувного ящика через 3 міс. після операції 2 мм, Lachmann-тест негативний.

Список використаної літератури

1. Ahn J. H. Increasing the distance between the posterior cruciate ligament and the popliteal neurovascular bundle by a limited posterior capsular release during arthroscopic transtibial posterior cruciate ligament reconstruction: a cadaveric angiographic study / J. H. Ahn, J. H. Wang, S. H. Lee, J. C. Yoo, W. J. Jeon // Am J Sports Med. - 2007. - vol.35(5) - p.787-792.

2. Cosgarea A. J. Proximity of the popliteal artery to the PCL during simulated knee arthroscopy: implications for establishing the posterior trans-septal portal / A. J. Cosgarea, D. E. Kramer, M. S. Bahk, W. G. Totty, M. J. Matava // J Knee Surg. - 2006 - vol.19(3) - p.181-185.

3. Pace J. L., Arthroscopy of the posterior knee compartments: neurovascular anatomic relationships during arthroscopic transverse capsulotomy / J. L. Pace, С. J. Wahl // Arthroscopy - 2010 - vol.26(5) - p.637-642.

4. Yoo J. H. The location of the popliteal artery in extension and 90 degree knee flexion measured on MRI / J. H. Yoo, C. B. Chang // Knee - 2009 - vol.16(2) - p.143-148.

5. Noyes F. R., PCL Reconstruction with the Acufex® Director™ Drill Guide using the Noyes All-Inside and Tibial Inlay Techniques with aer/Pdf/V1-plc.pdf.

6. Кузнєцов І. А. Топографо-анатомічні підходи до розробки системи захисту підколінної артерії при проведенні артроскопічної пластики задньої хрестоподібної зв'язки / В. А. Кузнєцов, Н.Ф. Фомін, Д. А. Шулепов // Травматологія та Ортопедія Росії - 2012 - 4(66) - с. 26-32.

1. Набір інструментів для захисту підколінної артерії при артроскопічної реконструкції задньої хрестоподібної зв'язки, що включає спицю-направитель, має заточку з двох кінців, з одного кінця заточка тригранна; пристрій для захисту підколінної артерії, що складається з робочої частини та ручки, жорстко закріплених під прямим кутом один до одного, причому робоча частина являє собою циліндричний стрижень, який на вільному кінці має сплощений ділянку з наскрізними отворами, розташованими на однаковій відстані один від одного, під кутом до поздовжньої осі робочої частини, сплощений ділянку робочої частини плавно зігнуті під тупим кутом; обмежувачі на канюлированное свердло, що представляють собою різновисокі порожнисті циліндри з внутрішнім діаметром, відповідним діаметру свердла.

2. Спосіб артроскопічної реконструкції задньої хрестоподібної зв'язки з використанням набору п. 1, що включає поетапне формування�брухт, початок тибіального тунелю визначають латеральніше і нижче горбистості великогомілкової кістки і формують його під кутом не менше 55° до суглобової поверхні великогомілкової кістки, спицю-направитель проводять гострої тригранної заточуванням вперед, потім витягують і вводять її вперед іншим кінцем, далі через задньо-медіальний доступ вводять пристрій для захисту підколінної артерії і заклинивают спицю-направитель в найближче розташований до неї отворі сплощеного ділянки його робочої частини, потім на свердло послідовно нанизують обмежувачі, кількість яких підбирають таким чином, щоб вільна від обмежувачів частина свердла відповідала довжині тибіального тунелю, після чого за спице-направителю, зафіксованої в пристрої для захисту підколінної артерії, проводять канюлированное свердло і формують тибіальний тунель.



 

Схожі патенти:

Спосіб відновлення дистального радіо-ульнарного зчленування

Винахід відноситься до медицини, а саме до ортопедії і травматології. Виконують остеотомію, при цьому поздовжнім лінійним розрізом довжиною 3,0-4,5 см по ліктьовий поверхні оголюють дистальний метафиз ліктьової кістки. Через отриманий доступ, відступивши на 3,0 см вище шилоподібного відростка ліктьової кістки, під кутом 45° виконують остеотомію дистального відділу ліктьової кістки з інтраопераційної одномоментної редрессацией. Після чого променевозап'ястний суглоб фіксують ортезом на строк 2-2,5 тижні. Спосіб дозволяє знизити травматичність оперативного втручання, максимально відновити рухи в променево-зап'ястковому суглобі, уникнути застосування металоконструкцій, скоротити терміни іммобілізації. 2 пр., 1 іл.

Спосіб корекції нейрогенної згинальної контрактури ліктьового суглоба

Спосіб відноситься до медицини, а саме до ортопедії, нейрохірургії, пластичної хірургії, і призначений для використання при корекції ускладнень паралічів верхньої кінцівки, а саме згинальних контрактур ліктьового суглоба. Виділяють островковий шкірно-м'язовий кровоснабжают і иннервируемий клапоть з включенням активної великий круглої м'язи, низхідної гілки артерії, що огинає лопатку, і подлопаточного нерва. Після чого згаданий клапоть переміщують до ліктьового суглобу, укладають між м'язовою частиною медіальної і довгою головками триголовий м'язи плеча і підшивають до місця переходу сухожильно частини триголовий м'язи плеча в м'язову. Кріплення великою круглою м'язу до плечової кістки зберігають. У разі необхідності звести зазначений клапоть можливо відсікання його місця кріплення великий круглої м'язи від плечової кістки. Для підшивки клаптя до місця переходу сухожильно частини триголовий м'язи плеча в м'язову, при недостатній довжині його м'язової частини використовують сухожильний ауто - або аллотрансплантат. Спосіб, за рахунок врівноваження балансу антагоністів і пластики разгибательного апарату ліктьового суглоба, дозволяє усунути згинальну контрактуру в лок-ли, 7 іл., 1 пр.

Спосіб виконання периацетабулярной потрійний остеотомії таза у підлітків

Винахід відноситься до травматології і ортопедії і може бути застосовне для виконання периацетабулярной потрійний остеотомії таза у підлітків. Доступ до сідничної і лонної кістки здійснюють в проекції привідних м'язів - поздовжній аддукторний доступ, в положенні згинання і відведення в тазостегновому суглобі. Виконують теномиотомию привідних м'язів. У межмишечном проміжку тупим шляхом здійснюють доступ до малого вертелу стегнової кістки, де виділяють сухожильну частину клубово-поперекового м'яза і виробляють її тенотомию. Під кульшової западиною визначають гілка сідничної кістки, яка зовні прикрита зовнішньою запірательной м'язом. Зовнішню запирательную м'яз перфорують. Сідничну кістку обходять распаторами зсередини і зовні і виконують косу остеотомію в напрямку спереду назад. Виконують остеотомію верхньої гілки лонної кістки. Виконують остеотомію клубової кістки з переднього доступу. Спосіб дозволяє зменшити травматичність доступу, забезпечити виконання втручання в умовах компресії голівки стегна або її високого становища при вивиху. 8 іл.

Спосіб хірургічного лікування складної форми повного подвоєння першого променя стопи у дітей

Винахід відноситься до медицини, а саме до ортопедії. Сухожилля згиначів і розгиначів додаткового та основного променів розсікають на рівні середньої третини плеснової кістки і середньої третини другий плеснової кістки відповідно. Видаляють недорозвинену плеснову кістку додаткового променя і недорозвинений перший палець основного променя. Анатомічно правильно розвинений палець додаткового променя переміщують на анатомічно правильно розвинену плеснову кістку основного променя. Сухожилля згинача і розгинача сформованого першого променя зшивають на рівні середньої третини сформованого променя. Здійснюють фіксацію переміщених фрагментів спицями Кіршнера і гіпсовою пов'язкою в середньому положенні стопи до колінного суглоба. Спосіб забезпечує нормальний ріст першого променя і опороздатність стопи. 9 іл.

Спосіб лікування гнійного артриту

Винахід відноситься до травматології і ортопедії і може бути застосовне для лікування гнійного артриту. Проводять артротомию. Видаляють некротизовані тканини, уражені елементи суглоба. Встановлюють первинно спейсер з кісткового цементу з антибіотиком. Пошарове зашивають рану. Проводять дренування дрібно, періодично перекриваючи дренажні трубки, таким чином, щоб дренування здійснювалося 5-10 хв щогодини в перші 2-3 доби після операції. Замінюють спейсер на ендопротеза суглоба після купірування інфекційного процесу. Спосіб дозволяє зменшити ризик септичній нестабільності ендопротеза.

Спосіб лікування застарілого пошкодження обертальної манжети плеча

Винахід відноситься до медицини, а саме до ортопедії, і призначене для лікування застарілого пошкодження обертальної манжети плеча. Розрізом від нижнього краю ключиці довжиною 5-8 см по передній поверхні плеча по sulcus deltoideus (за типом Ольє) здійснюють доступ до капсулі плечового суглоба. У положенні внутрішньої ротації плеча на капсулу суглоба послідовно один під одним накладають два-три шва в поперечному напрямку з утворенням дублікатури ділянки суглобової капсули. Винахід дозволяє зменшити травматизацію тканин при оперативному втручанні, скоротити терміни лікування та реабілітації. 1 іл., 2 пр.

Спосіб лікування перелому v п'ясткової кістки кисті

Винахід відноситься до медицини, а саме до травматології та ортопедії. В проекції підстави 5 п'ясткової кістки кисті роблять точковий розріз шкіри і вводять спицю в канал 5 п'ясткової кістки до рівня перелому. Виконують закриту репозицію перелому і спицю проводять трансартикулярно до рівня нижньої третини основної фаланги 5 пальця кисті. Технічний результат полягає в підвищенні ефективності лікування за рахунок стабільної фіксації при осколкових, спіральних переломах і виключення гнійно-септичних ускладнень. 1 пр., 3 іл.

Спосіб кісткової пластики при лікуванні псевдоартрозів та дефектів кісток передпліччя

Винахід відноситься до травматології і ортопедії і може бути застосовне для кісткової пластики при лікуванні псевдоартрозів та дефектів кісток передпліччя. Увігнутими сферичними фрезами обробляють торцеві поверхні відламків кісток передпліччя для збільшення площі зіткнення з трансплантатом. Виробляють відкриту репозицію відламків з вимірюванням наявного дефекту між ними. Формують трансплантат відповідного розміру, при цьому торцеві поверхні трансплантата обробляють опуклими сферичними фрезами аналогічного радіусу. Після відкритої репозиції та впровадження трансплантата між відламками досягають оптимальної площі контакту кістки та трансплантата. Виробляють накостний або інтрамедулярний остеосинтез, створюючи компресію між відламками і трансплантатом із забезпеченням додаткової стабільності при максимальному контакті за рахунок сферичності торцевих поверхонь трансплантата і уламків. Спосіб дозволяє збільшити стабільність фіксації, забезпечити ранню функціональну навантаження, відновити функцію суміжних суглобів. 4 іл.

Спосіб субхондрального напруженого армування

Група винаходів відноситься до травматології і ортопедії і може бути застосовна для субхондрального напруженого армування. Перший варіант: один кінець спиць, не менше двох, вводять субхондрально через осколки суглобової поверхні вище області дефекту кістки до її кортикального шару. Створюють у спиці механічне напруження, для цього на зовнішньому кінці кожної спиці формують дугоподібний вигин, а вільний лінійний ділянку спиці після нього відхиляють на кут 45-60 градусів по відношенню до поздовжньої осі кістки, після цього притискають до кістки притискним елементом за допомогою гвинтів. Другий варіант: один кінець кожної спиці проводять до виходу з протилежного боку кістки і формують на ньому наполегливу майданчик, потім кожну з спиць підтягують до контакту наполегливої майданчики з протилежним кортикальним шаром кістки, виконують натяг спиці за її зовнішній кінець, для цього на кінці кожної спиці, протилежному наполегливої майданчику, формують дугоподібний вигин спиці, закріплюють його, не менше двох, петлями навколо осі стрижня спиці, дугоподібний вигин підгинають до кістки, а вільний лінійний ділянку кінця спиці розташовують на поверхні кістки для його фіксації до неї. Група винаходів дозволяє �

Малоінвазивний спосіб хірургічного лікування підшкірного розриву ахіллового сухожилля

Винахід відноситься до медицини, а саме до травматології, і може бути використано при відновленні ахіллового сухожилля при його ранньому підшкірному розрив. Виконують розріз шкіри над місцем розриву по задній поверхні гомілки не більше 3 см На проксимальний і дистальний кінці ахіллового сухожилля черезшкірною накладають у фронтальній площині хрестоподібні шви так, що один хрестоподібний шов проходить в глибокому, а інший - в поверхневому шарі решт ахіллового сухожилля. Кінці ахіллового сухожилля виводять в рану за нитки, якими додатково накладають блокуючі вузли на проксимальний і дистальний кінці сухожилля з метою запобігання прорізування хрестоподібних швів. Нитки натягують і пов'язують між собою, зближуючи кінці сухожилля. Додатково кінці сухожилля зміцнюють П-образними швами. Спосіб підвищує точність зіставлення фрагментів ахіллового сухожилля по ширині і довжині, знижує ризик пошкодження литкового нерва. 3 іл., 1 пр.
Up!