Спосіб зміцнення анастомозу між функціонуючої маткою і неовлагалищем у дівчаток-підлітків з аплазією піхви при атрезії та аплазії цервікального каналу

 

Винахід відноситься до медицини, зокрема до гінекології, і може знайти застосування при виконанні реконструктивно-пластичних органозберігаючих операцій у підлітків з аплазією піхви при функціонуючій матці.

Охраноспособний результат отримано в рамках теми: «Клініко-лабораторне моніторування дівчаток з асоціаціями вроджених вад розвитку».

Вади розвитку сечостатевої системи займають 4-е місце (9,7%) в структурі всіх аномалій розвитку сучасної людини. Вади розвитку жіночих статевих органів складають 4% серед всіх вроджених аномалій розвитку[1, 2, 3, 4]. В останні 5 років відзначено 10-кратне збільшення частоти пороків розвитку статевих органів, виявлених у підлітковому віці [5]. У дівчаток-підлітків до найпоширеніших вад розвитку статевих органів відносяться аплазія матки і піхви (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера) і пороки з порушенням відтоку менструальної крові при функціонуючій матці з гіпоплазією або аплазією піхви, з атрезією або аплазією цервікального каналу[1, 2, 3, 6].

Хірургічне лікування вважають єдино обґрунтованим методом корекції аплазії піхви у пацієнток з функціонуючої маткою. На сьогоднішній день сющей замкнутої маткою. В одних варіантах автори пропонують формувати піхву після видалення матки або промежностним [7], або лапароскопічним доступом [8] з формуванням неовлагалища з самої мобільної частини очеревини малого тазу. Адамян Л. В. і співавт. запропоновано спосіб хірургічного формування сполучення між порожниною матки і вульвой при наявності шийки матки з атрезированним цервикальним каналом з використанням ретроградної гістероскопії і введення в порожнину матки полімерної трубки [9]. Несприятливим результатом операції є стеноз аж до атрезії протоки у найближчі терміни після операції. Такий результат обумовлений виникненням у післяопераційному періоді неспроможності циркулярних швів, що з'єднують стінки цервікального каналу і краю розрізу шкіри задньої ямки присінка піхви у зв'язку з надмірним натягом тканин в зоні сформованого анастомозу. Створення неовлагалища у хворих з аплазією піхви при функціонуючій матці з фрагмента сигмовидної або тонкої кишки забезпечує більшу спроможність матково-піхвового анастомозу, але має серйозні ускладнення після операції - хронічний ендометрит, гнійно-запальні процеси в маткових трубах і черевної порожнини, сѳические методи недосконалі і для зниження післяопераційних ускладнень потребують модернізації.

В хірургії з'явилися і широко використовуються різні біологічні та синтетичні імплантати. Одними з біологічних імплантатів є листи свинячої шкіри (Permacol™) розмірами від 1×1 см до 20×50 см з товщиною від 0,5 мм до 1,5 мм. В результаті виробничого процесу імплантат являє собою чисті волокна колагену і еластину, поперечно спаяні хімічно між собою без клітинних структур і жирової тканини. Завдяки поперечного зв'язування імплантат стійкий до тканинних і бактеріальних ферментів, внаслідок чого не розсмоктується з часом, не деформується, не мігрує і не розтягується, забезпечуючи постійне зміцнення м'яких тканин. Встановлені листи або стрічки імплантату не мають антигенних властивостей і викликають мінімальну запальну реакцію, не відрізняється від фізіологічного репаративного процесу в тканинах. Мінімальна реактивність не провокує інфекційних процесів в м'яких тканинах, не викликає утворення спайок, інкапсулювання і дозволяє не вилучати його при персистуючій хірургічної інфекції. Колагенові волокна є каркасом для проростання тканинами реципієнта [15, 16].

Представлені відомості стали підставою для визначення завдань�кріплення анастомозу між функціонуючої маткою і неовлагалищем у дівчаток-підлітків з аплазією піхви і атрезією або аплазією цервікального каналу

Спосіб винаходу

Поставлена задача вирішується способом, що складається з кількох послідовних етапів.

На підготовчому етапі після отримання інформованої згоди дівчинки-підлітка та її законного представника на медичне втручання проводиться стандартне клініко-анамнестичне та лабораторне обстеження хворих з вадами розвитку статевих органів. Потім створюється штучне поглиблення між задньою спайкою малих статевих губ і нижнього краю неперфорованого гимена шляхом вдавлення шкіри вульви з допомогою кольпоэлонгатора між стінками прямої кишки і сечового міхура глибиною не менше 5 див. В середньому для забезпечення потрібної глибини необхідно 10-16 сеансів кольпоэлонгации.

На першому етапі реконструктивно-пластичної операції під ендотрахеальний наркозом в положенні Тренделенбурга з опущеним головним кінцем за допомогою лапароскопа оцінюється стан органів малого тазу, уточнюється розташування крижово-маткових зв'язок, що дозволяє виключити аплазії шийки при їх прикріпленні до истмическому відділу матки, і визначаються технічні можливості виконання операції. Очеревина міхурово-маткової складки розсікається у поперечному напристальном напрямку на 1 см нижче склепіння неовлагалища. Потім розсікають очеревина прямокишково-маточного поглиблення між крижово-матковими зв'язками і передня стінка прямої кишки зводиться в дистальному напрямку до оголення внутрішньої фасції м'язів промежини і куполи неовлагалища. В результаті створюється вільний простір під маткою між сечовим міхуром, прямою кишкою і маківкою неовлагалища. В області дна електроножем косим розрізом довжиною 1 см розкривається порожнину матки. З допомогою введеного в розріз гістероскопа уточнюється наявність, розташування і стан цервікального каналу. Під контролем світлового променя гістероскопа проводиться відновлення прохідності цервікального каналу при його атрезії або створюється отвір у міометрії в найближчому до купола неовлагалища ділянці при аплазії шийки матки. До передньої і задньої м'язової стінки зліва і праворуч від зони маткових судин нерозсмоктувальними хірургічними плетеними нитками Этибонд Ексель 2-0 прикріплюються окремими вузловими швами 4 стрічки імплантату Пермакол довжиною 10 см і шириною 1 см протягом 4 см вище природного (при наявність рудиментарній шийки матки) або умовно-позначеного істмічного відділу (при відсутності шийки матки). На дистальні вільні ко�ції у горизонтальному положенні хворої на спині з піднятими вгору ногами з боку промежини до упору в звід сформованого неовлагалища вводиться піхвова або ректальна пробка. Натягнутий на вагінальну або ректальную пробку купол неовлагалища розкривається електроножем з боку черевної порожнини поперечним розрізом довжиною 2,5 см. На 1, 5, 7 і 11 годинах умовного циферблату на відстані 4 см від сухожильного центру промежини виробляються розрізи шкіри довжиною 0,5-0,7 см, через розрізи крізь товщу м'язів промежини почергово проводиться хірургічна кушнірська голка до проникнення її проксимального кінця в черевну порожнину. Під контролем лапароскопа вільні кінці лігатур кожного з 4 імплантатів по черзі закріплюються в кушнірською голці і витягуються назовні. Натягом лігатур матка зводиться вниз. Кінці лігатур простягаються і витягуються назовні через розрізи окремо з виконанням одночасної тракції стрічок імплантів через м'язи промежини, потім зв'язуються між собою. Стінки неовлагалища зшиваються циркулярно вузловими викриловими швами зі стінками рудиментарній шийки матки або стінками умовної истмической частини матки з формуванням переднього і заднього склепінь піхви. Закріплення матки в максимально низведенном положенні забезпечує зменшення ризику прорізування кругового однорядного шва і сприяє створенню сприятливих умов ським доступом через розріз в дні матки проводиться до неовлагалищу дренажна трубка. Дистальний кінець трубки обрізається на рівні передодня неовлагалища і прикріплюється до малих статевих губ з обох сторін, а проксимальний кінець підвішується до дна з боку порожнини матки окремим викриловим швом. Розріз на матці зашивають наглухо. Проводиться перитонізація заднього і переднього листків вісцеральної очеревини малого тазу кісетний швами. Черевна порожнина санируется, дренується. Розрізи на шкірі живота зашиваються окремими викриловими швами.

Клінічні приклади

Хвора Ж., 1997 р. н., спостерігається в ФГБУ «НЦАГ і П ім. В. І. Кулакова» Моз РФ з травня 2012 р.

З анамнезу: З 2009 року турбують ниючі болі внизу живота в певні дні місяця і відсутність менструацій. За місцем проживання у квітні 2012 р. при УЗД органів малого тазу виявлено атрезія верхньої третини піхви, гематометра, гіпоплазія шийки матки, атрезія цервікального каналу. Гематосальпінкс ліворуч. Спрямована на оперативне лікування в Центр.

Після отримання інформованої згоди на медичне втручання, в тому числі оперативне лікування та анестезіологічне посібник, хворий 09.06.12 р. проведена реконструктивно-пластична операція. На лапароскопическом етапі операції виявлено �ступом виконано видалення параовариальних кіст ліворуч. З допомогою монополярной голки в області дна по середній лінії виконана гистеротомия. Отримано 20,0 мл темно-коричневою в'язкої рідини. При ретроградній гістероскопії виявлено, що цервікальний канал проходимо на 2/3, нижня третина закінчується сліпо.

На вагінальному етапі операції виконаний поперечний розріз шкіри в області вульварного кільця вище задньої спайки малих статевих губ. Тупим і гострим шляхом вироблено формування каналу між задньою стінкою сечового міхура і передньою стінкою прямої кишки на глибину до очеревини дугласова кишені.

Під контролем світлового променя гістероскопа вироблено бужування атрезированного дистальної ділянки цервікального каналу і розтин очеревини дугласова кишені. Отвір у вісцеральній очеревині розширено гострим шляхом з боку промежини вліво і вправо протягом 2 см під контролем лапароскопа. Шийка матки з боку промежини взята на кульові щипці і підтягнута до интроитусу. Вироблено пришивання країв розрізу шкіри интроитуса циркулярно окремими викриловими швами до истмическому відділу матки. У порожнину матки введена силіконова трубка, яка зафіксована до стінки викриловим швом. Гистеротомическое отвір лапароскй таз поміщений силіконовий дренаж діаметром 6 мм. Троакарние рани зашиті наглухо окремими викриловими швами. Післяопераційний період протікав без ускладнень.

Через 1 місяць після операції у хворої в дні менструації сталася экспульсия дренажної трубки. Надалі у хворої було ще 2 самостійні мізерні, тривалі та болючі менструації. З жовтня 2012 року менструації припинилися і з'явилися розпираючий біль у нижніх відділах живота, що стало причиною повторної госпіталізації в Центр в лютому 2013 року. Після отримання інформованої згоди на медичне втручання при повторному УЗД і МРТ органів малого таза була виявлена стриктура сполучення між маткою і интроитусом. На рівні шийки матки ближче до перешийку праворуч від серединної лінії виявлено утворення кулястої форми діаметром 2,3 см, заповнений рідким вмістом на 1/3 і суспензією на 2/3 його об'єму, спайковий процес у малому тазі. При піхвовому дослідженні у куполі неовлагалища виявлено точковий хід, прохідний зондом на глибину 1,0 див.

В цілях збільшення довжини неовлагалищной трубки в передопераційному періоді проведено 10 сеансів кольпоэлонгации. Глибина неовлагалища до місця стриктури за 5 днів збільшилася з 1,0 до 3,5 див. Маніпуляції билразования в області шийки матки за даними УЗД органів малого тазу до 3,2 див.

Після отримання інформованої згоди на оперативне лікування та анестезіологічне посібник 22.02.2013 р. проведена повторна операція. При ревізії черевної порожнини лапароскопічним доступом виявлено: печінка, шлунок, жовчний міхур, над-, подпеченочное простір, поперечно-ободова кишка, купол сліпої кишки, червоподібний відросток не змінені. Тонкий кишечник без особливостей, перистальтика активна. Великий сальник подпаян до матки. Матка округлої форми 6,0×5,0 див. Ззаду від матки на рівні її шийки визначається заочеревинна гематома діаметром близько 3,0 див. В малому тазі 100,0 мл геморагічної рідини зі згустками. Яєчники праворуч і ліворуч овальної форми з белесоватой капсулою розмірами 3,0×2,5×3,0 див. Маткові труби проглядаються на всьому протязі, ампулярной відділи вільні. Матка виділена з спайок, з допомогою монополярной голки в області дна по середній лінії виконана гистеротомия. Отримано 50,0 мл темно-коричневою в'язкої рідини. При ретроградній гістероскопії слизова матки тонка, біляста, з вираженим судинним малюнком. При просуванні гістероскопа виявлено перехід у звужену частину - канал шийки матки, довжиною 1,5 див. В сечовий міхур введений катетер Фолея. Під контролем лителями Гегара до №6 та суміщення просвіту цервікального каналу з просвітом розширеного свищевого ходу. З боку промежини шийка матки захоплюють кульовими щипцями. Довжина матки по зонду 8,0 див. Під лапароскопічно контролем вироблено введення дренажної трубки і внутрішньоматкового контрацептивного Т-образного засобу Т-образний засіб із золотою і мідної опліткою «ГолдЛили». Дренажна трубка прикріплена в області дна до стінки матки. Гистеротомическое отвір ушіта Z-подібним швом. Очеревина над гематомою нижче крижово-маткових зв'язок розкрита електроножем розрізом довжиною 2 см і проведено видалення згустків крові з фібрином. Цілісність очеревини відновлена Z-подібним викриловим швом.

На передню і задню стінки матки з боку черевної порожнини пришиті окремими викриловими швами стрічки биоимплантата Пермакол довжиною 1000×100×1 мм від дна до перешийка протягом 4,0 див.

З боку промежини на 1, 5, 7 і 11 годинах умовного циферблату на відстані 4 см від сухожильного центру промежини зроблені розрізи шкіри довжиною 0,5-0,7 см, через розрізи крізь товщу м'язів промежини по черзі проведена хірургічна кушнірська голка до проникнення її проксимального кінця в черевну порожнину. Під контролем лапароскопа вільні кінці лігатур кожного з 4 імплантатів по черзі закре�отянути під шкірою і витягнуті назовні в задні розрізи. Дистальні краї імплантатів з'єднані між собою над м'язами промежини шляхом зав'язування вузлів передньої і задньої лігатури з кожного боку із збереженням натягу ниток. На краю шкірних розрізів стягнуто окремі викриловие шви.

Черевна порожнина промита фізіологічним розчином, в малий таз поміщений силіконовий дренаж діаметром 6 мм. Троакарние рани зашиті наглухо окремими викриловими швами. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Шви зняті на 7 добу, загоєння первинним натягом. Виписана додому в задовільному стані.

Через 1 рік після операції менструації регулярні через 28-35 днів, за 5-6 днів, помірні, безболісні. Хворій проведено 2 курсу кольпоэлонгации по 24 процедури кожен з перервами між курсами 4 місяці. Глибина неовлагалища становить 9 див.

Хвора З., 15 років, вперше була госпіталізована в 2 гінекологічне відділення Центру в 2013 році зі скаргами на незначні болі внизу живота. При обстеженні за 1 рік до госпіталізації при УЗД органів малого тазу від 26.03.2012 р.: Матка розмірами: 6,4×3,4×6,5 див. Порожнину матки не розширена. М-ЕХО - 0,9 див. Позаду від матки визначається освіту з рідким вмістом, з дрібнодисперсного суспензією, розм органів малого тазу від 13.12.2012 р. Висновок: Порок розвитку внутрішніх статевих органів. Гіпоплазія шийки матки. Аплазія цервікального каналу та піхви. Нерівномірне потовщення слизової оболонки матки. Гематосальпінкс праворуч. MP-ознаки спайкового і запального процесу в порожнині малого тазу.

Після отримання інформованої згоди на медичне втручання, в тому числі оперативне лікування та анестезіологічне посібник, хворий проведено передопераційне стандартне клініко-лабораторне обстеження і 08.04.2013 р. проведена операція: Лапароскопія. Розділення спайок. Правобічна тубектомія. Ретроградна гістероскопія. Розтин і спорожнення гематометри і формування сполучення між шийкою матки і интроитусом. Зашивання гистеротомного отвори. Дренування черевної порожнини. Ретроградний проведення дренажної трубки в порожнину матки і неовлагалища з підвішуванням її проксимального кінця до дна матки з боку порожнини. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Через 10 днів пацієнтка виписана додому.

Через 1 місяць після операції була самостійна менструація, під час якої відбулася экспульсия дренажної трубки. Протягом 3 місяців менструацій у пацієнтки не було і з'явилися распираюѽов малого тазу був виявлений стеноз матково-неовагинального соустья і гематометра. Хвора була повторно госпіталізована у 2 гінекологічне відділення Центру.

Після отримання інформованої згоди на медичне втручання, в цілях збільшення довжини неовлагалищной трубки в передопераційному періоді проведено 12 сеансів кольпоэлонгации. Глибина неовлагалища до місця стриктури за 6 днів збільшилася з 1,5 до 4 див. Враховуючи появу розпирала болі внизу живота, що збігається по термінах з днями очікуваної менструації, хворий вироблено повторне УЗД органів малого тазу, при якому виявлено збільшення розмірів гематометри і поява аналогічного эхосигнала від порожнинного утворення вище місця рубцевої стриктури піхви діаметром 6 див. Освіта розцінено гемотокольпосом, і хвора після отримання інформованої згоди на медичне втручання, в тому числі оперативне лікування та анестезіологічне посібник, була взята 04.09.2013 на планову операцію. В процесі операції лапароскопічним доступом проведена ревізія черевної порожнини. В порожнині малого тазу виявлено спайки петель кишечника з очеревиною латеральних відділів, яєчником і маткою праворуч. Матка округлої форми діаметром 4,0 див. Маткова труба праворуч відсутній (оперативно удЂая, фимбрии вільні. Яєчник зі стигмою жовтого тіла, нормальних розмірів. У дугласовому просторі і бічних кишенях темна рідка кров близько 200,0 мл Після промивання черевної порожнини і видалення промивної рідини позаду матки нижче крижово-маткових зв'язок виявлено рубцеве зміна і вибухающее освіта синюшного кольору, діаметром близько 6,0 см, оточене спайками.

Після розділення спайок тупим шляхом зроблені розсічення і отсепаровка міхурово-маткової складки пошарово послідовно з-за безлічі рубців. Складка отсепарована до рівня дистального відділу шийки матки. Аналогічна операція проведена з вісцеральною очеревиною нижче крижово-маткових зв'язок ззаду від матки. Шийка матки довжиною 1,5 см з працею виділена з рубців і відсічена від рубцево-зміненого купола піхви. В цервікальний канал введений матковий зонд, довжина матки по зонду близько 5,0 див. З матки вилилось невелику кількість темної крові без згустків. У порожнину матки введений тубус гістероскопа - виявлено: слизова в стадії ранньої проліферації з безліччю петехій. Гирло правої труби замкнуто (видалена під час попередньої операції). Гирло лівої маткової труби вільно, проходимо.

На передню і задню� довжиною 1000×100×1 мм від дна до перешийка протягом 4,0 див.

У неовлагалище з боку промежини введена ректальна пробка. Натягнутий на пробку купол неовлагалища розсічений з рубців електроножем з боку черевної порожнини поперечним розрізом довжиною 3,0 див. Рубцево-змінена проксимальна частина розкритого неовлагалища отсепарована від підлягаючих тканин і відсічена електроножем циркулярним розрізом. На стінки піхви стягнуто окремі лігатурні шви на 12, 3, 6 і 9 годинах умовного циферблату.

З боку промежини на 1, 5, 7 і 11 годинах умовного циферблату на відстані 4 см від сухожильного центру промежини зроблені розрізи шкіри довжиною 0,5-0,7 см, через розрізи крізь товщу м'язів промежини по черзі проведена хірургічна кушнірська голка до проникнення її проксимального кінця в черевну порожнину. Під контролем лапароскопа вільні кінці лігатур кожного з 4 імплантатів по черзі закріплені в кушнірською голці і витягнуті назовні. Натягом лігатур матка зведена вниз до країв розкритого купола неовлагалища. Кінці передніх лігатур протягнуті під шкірою і витягнуті назовні в задні розрізи. Дистальні краї імплантатів з'єднані між собою над м'язами промежини шляхом зав'язування вузлів передньої і задньої лігатури з кожної сторони �а по колу пришиті вузловими викриловими швами до тіла матки в області істмічного її відділу. У порожнину матки введена силіконова дренажна трубка, через яку проведено в область дна внутрішньоматкове контрацептивна Т-образний засіб із золотою і мідної опліткою «ГолдЛили». Дренажна трубка, залишена в порожнині матки, підшита до купола піхви і шкіри задньої спайки. Дистальний кінець трубки обрізаний на рівні передодня неовлагалища.

Лапороскопическим доступом проведена перитонізація заднього і переднього листків вісцеральної очеревини малого тазу кісетний швами. У черевну порожнину в область дугласова кишені через ліве троакарное отвір введений дренаж.

Краї шкірних ран в області пупка, правої і лівої клубових областях зашиті окремими викриловими швами.

В даний час хвора має регулярні менструації, пройшла повторний курс кольпоэлонгации. Довжина неовлагалища збільшилася до 8,5 див.

Хвора О., 13 років, звернулася в Центр зі скаргами на тягнуть болі внизу живота циклічного характеру.

З анамнезу: З травня 2013 р. вперше відмітила появу болів внизу живота помірної сили. В листопаді 2013 р. рецидив больового синдрому протягом 7 днів. Зверталася за місцем проживання. Було проведено розтин «атрезированной» дівочої пліви, після однокракологическое відділення крайової лікарні, де згідно з випискою від 13.11.13 р. проведена діагностична лапароскопія. Хвора направлена для хірургічного лікування в ФГБУ НЦ Агіп їм. В. І. Кулакова Моз Росії.

У 2 гінекологічне відділення поступила 09.01.2014 р. Після отримання інформованої згоди на медичне втручання хворий було проведено стандартне передопераційне обстеження. Стан при надходженні було задовільним, Відзначала тягнуть незначні болі внизу живота. При огляді виявлено, що зовнішні статеві органи сформовані відповідно статтю і віком, вхід у піхву рубцево змінено, глибина ямки за задньою спайкою малих статевих губ 1,5 см. За даними УЗД органів малого тазу виявлено гематометра, гематоцервикс. За даними МРТ органів малого тазу визначається аплазія верхньої та середньої третини піхви. MP-картина не дозволяє виключити атрезія цервікального каналу на рівні зовнішнього зіву і початкових проявів аденоміозу.

До операції проведено курс з 14 сеансів кольпоэлонгации з застосуванням суміші з 500 мг крему з эстриолом і 0,5 см гелю контрактубекс, дозволив збільшити глибину піхвової ямки до 6 див.

Після отримання інформованої згоди на медичне �перация.

При ревізії черевної порожнини лапароскопічним доступом виявлено, що печінка, шлунок, жовчний міхур, над-, подпеченочное простір, поперечно-ободова кишка, купол сліпої кишки, червоподібний відросток не змінені. Тонкий кишечник без особливостей, перистальтика активна. Матка округлої форми 6,0×5,0 див. В малому тазі 100,0 мл геморагічної рідини зі згустками. Яєчники праворуч і ліворуч овальної форми з белесоватой капсулою розмірами 3,0×2,5×3,0 див. Маткові труби проглядаються на всьому протязі, ампулярной відділи вільні. Очеревина над міхурово-матковою простором розкрита. Сечовий міхур відділений від шийки матки на всьому протязі. Додатковим розрізом позаду шийки матки розсічена очеревина і виконано поділ ректо-вагінального простору до купола элонгированного піхви. Купол элонгированного піхви на ректальної пробці розсічений. З боку промежини за допомогою кульових щипців шийка матки виведена через розріз у просвіт піхви. Увійти в порожнину матки з боку шийки не вдалося, тому з допомогою монополярной голки лапароскопічним доступом стінка дна матки розсічена розрізом 1,5 див. Отримано близько 60,0 мл темно-коричневою в'язкої рідини. Виконана ретрогр�а від гістероскопа цервікальний канал розкритий. Шийка матки прошита двома лигатурними викриловими швами на 3 і 9 годинах умовного циферблатаи, кінці яких виведені в розріз в куполі неовлагалища назовні. На передню і задню стінки матки з боку черевної порожнини пришиті окремими викриловими швами стрічки биоимплантата Пермакол довжиною 1000×100×1 мм від дна до перешийка протягом 4,0 див.

З боку промежини на 1, 5, 7 і 11 годинах умовного циферблату на відстані 4 см від сухожильного центру промежини зроблені розрізи шкіри довжиною 0,5-0,7 см, через розрізи крізь товщу м'язів промежини по черзі проведена хірургічна кушнірська голка до проникнення її проксимального кінця в черевну порожнину. Під контролем лапароскопа вільні кінці лігатур кожного з 4 імплантатів по черзі закріплені в кушнірською голці і витягнуті назовні. Натягом лігатур матка зведена вниз до країв розкритого купола неовлагалища. Кінці передніх лігатур протягнуті під шкірою і витягнуті назовні в задні розрізи. Дистальні краї імплантатів з'єднані між собою над м'язами промежини шляхом зав'язування вузлів передньої і задньої лігатури з кожного боку із збереженням натягу ниток. На краю шкірних розрізів стягнуто окремі викриловие шви.

Стінки� істмічного її відділу. Лапароскопічним доступом через розріз в дні матки проведена до неовлагалищу дренажна трубка. Дистальний кінець трубки обрізаний на рівні передодня неовлагалища і прикріплений до малих статевих губ з обох сторін. Проксимальний кінець трубки підвішений до дна з боку порожнини матки окремим викриловим швом. Розріз на матці зашита наглухо. З боку неовлагалища в порожнину матки через дренажну трубку введено внутрішньоматкове контрацептивний засіб «Мірена», враховуючи наявність ознак аденоміозу матки за даними УЗД і МРТ. Проведена перитонізація заднього і переднього листків вісцеральної очеревини малого тазу кісетний швами. Черевна порожнина промита фізіологічним розчином, в малий таз через ліве троакарное отвір поміщений силіконовий дренаж діаметром 8 мм Розрізи на шкірі живота зашити наглухо окремими викриловими швами.

Хвора виписана із стаціонару у задовільному стані. В даний час у пацієнтки регулярні, безболісні менструації. Планується проведення повторного курсу кольпоэлонгации.

Бібліографічний список

1. Адамян Ст. Л., Богданова Е. А. Оперативна гінекологія дітей і підлітків. М.: ЭликсКом, 2004. - 208 с.

2. Адамян Ст. Л., Кулаков в. І.,огія. М.: Медицина, 1990 р. - С. 261-268.

4. Курбанова А. Р. Клініка, діагностика та хірургічна корекція вад розвитку матки і піхви: автореф. дис. д. м. н. - М., 1983. - 31 с.

5. Уварова Е. В. Проблеми підлітків та молоді в аспекті демографічної і соціальної безпеки Росії. Ж. Репродуктивне здоров'я дітей і підлітків, 2010, №6, с. 16-32.

6. Уварова Е. В., Давтян Р. М. Актуальні питання синдрому Рокитанского-Кюстера (огляд літератури). Ж. Репродуктивне здоров'я дітей і підлітків, 2011, №1, с. 48-64.

7. Курбанова А. Р. Одноетапний комбінований кольпопоэз при функціонуючій матці // Акушерство і гінекологія. - 1980. - №2. - С. 51-53.

8. Адамян Ст. Л., Кулаков в. І., Хашукоева А. З., Мурватов К. Спосіб хірургічної корекції при аплазії піхви з функціонуючої замкнутої маткою (Патент RU 2141802).

9. Адамян Ст. Л., Глибіна Т. М., Макиян З. Н., Степанян А. А., Гаджиєва З. А., Панов В. О., Kulabuhova Е. А. Цервиковагинальная аплазія: методи хірургічної реконструкції / Акушерство і гінекологія. - №2, 2013.

10. Богданова Е. А., Окулов А. Б., Мартиш Н.З., Саруханов А. Р., Демидов Б. С. Оцінка віддалених результатів оперативного лікування хворих з аплазією піхви при функціонуючій матці // Акушерство і гінекологія. - 1995. - №1. - С. 51-53.�державу і гінекологія. - 1984. - №11. - С. 52-55.

12. Бижанова Д. А. Вроджена непрохідність піхви і шийки матки у дівчаток: дис. д. м. н. - М, 1999. 233 с.

13. Окулов Ф. Б., Негмаджанов Б. Б. Хірургічні хвороби репродуктивної системи і секстрансформационние операції: Керівництво для лікарів. М.: Медицина, 2000. 304 с.

14. Миколаїв Ст. Ст., Бижанова Д. А., Шаряфетдинова Ф. А. Застосування тканинних експандера для реконструкції піхви при клоакальной аномалії // Акушерство і гінекологія. - 2002. - №3. - С. 56-57.

15. Kaleya RN. Evaluation of implant/host tissue interactions following intraperitoneal implantation of porcine dermal collagen prosthesis in the rat. Hernia. Oct 2005; 9 (3): 269-276.

16. Wilshaw S-P, Burke D, Fisher J, Ingham E. Investigation of the Antiadhesive Properties of Human Mesothelial Cells Cultured In Vitro on Implantable Surgical Materials. Journal of biomedical materials research. 2009; 88: 49-60.

Спосіб зміцнення анастомозу між функціонуючої маткою і неовлагалищем у дівчаток-підлітків з аплазією піхви при атрезії або аплазії цервікального каналу шляхом фіксації тіла матки до м'язів промежини з використанням біологічних імплантів, відрізняється тим, що після формування неовлагалища завдовжки не менше 5,0 см лапароскопічним доступом до передньої і задньої бічних поверхнях матки прикріплюють і фіксують нитками Этибонд 4 стрічки імплантату Пермакол протягом 4 см вище адивают лігатур з ниток Этибонд Ексель, на 1, 5, 7 і 11 годинах умовного циферблату на відстані 4 см від сухожильного центру промежини роблять розрізи шкіри промежини довжиною 0,5-0,7 см, через які крізь товщу м'язів промежини по черзі проводять хірургічну кушнірську голку до проникнення її проксимального кінця в черевну порожнину і вільні кінці лігатур кожного з 4 імплантатів по черзі закріплюють у кушнірською голці, окремо витягають їх назовні через розрізи на шкірі і натягують їх з виконанням одночасної тракції стрічок імплантів через м'язи промежини, матка зводиться вниз, потім лігатури пов'язують між собою підшкірно.



 

Схожі патенти:

Спосіб лікування екзофітних кондилом урогенітального тракту на фоні рубцевої деформації шийки матки

Винахід відноситься до медицини, а саме до гінекології та дерматовенерології, і може бути використане для лікування екзофітних кондилом урогенітального тракту на фоні рубцевої деформації шийки матки. На першому етапі лікування здійснюють пластичну операцію на шийці матки методом етапного розшарування на 5-7 день менструального циклу в поєднанні з деструкцією екзофітних кондилом лазерним випромінюванням. Потужність лазерного випромінювання 6-9 Вт, діаметр плями 1,5 мм, глибина проникнення в область підстави екзофітних кондилом 1-1,5 мм. На другому етапі в післяопераційний період проводять імуномодулюючу терапію. Спосіб дозволяє підвищити ефективність лікування за рахунок відновлення імунологічного гомеостазу шийки матки шляхом потенціювання двох впливів: відновлення архітектоніки цервікального каналу (за рахунок операції методом етапного розшарування і деструкції екзофітних кондилом оптимально підібраним режимом лазерного випромінювання) та імуномоделюючої терапії. 4 табл., 2 пр.

Спосіб вагінальної экстраперитонеальной кольпопексии перфорованим поліпропіленовим імплантатом

Винахід відноситься до медицини, урогінекології. Встановлюють субфасциально без натягу імплантат з поліпропіленової сітки з отворами і індивідуальними розмірами для кожної пацієнтки у формі равнобедренной трапеції. Висота трапеції визначається як відстань від интроитуса до вершини купола піхви. Широка основа трапеції дорівнює половині відстані між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів плюс два сантиметри. Вузьке основа трапеції дорівнює ширині шийки матки плюс два сантиметри. До бічних сторін сітки, прилеглим до широкого основи трапеції, нерассасивающейся ниткою фіксують ліворуч і праворуч два поліпропіленових рукава. Проводять рукава через запірательние отвори. Задній край поліпропіленової сітки фіксують до парацервикальним тканин при збереженні матки або до шву по МакКоллу при виконанні гістеректомії. Передній край сітки фіксують до лобково-шеечной фасції у переднього розрізу піхви. Піхва вшивають без видалення надлишку слизової. Спосіб дозволяє здійснювати хірургічну корекцію опущення і випадіння внутрішніх статевих органів, цистоцеле у жінок, зменшує ризик ускладнень після корекції тазового пролапсу і частоту реци�
Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема онкології, і може бути використане для органозберігаючого лікування інвазивного раку шийки матки. Спосіб включає радикальну абдомінальний трахелэктомию. Додатково проводять інтраопераційне радіоізотопне виявлення сторожових лімфовузлів (ВИПАДА). При відсутності цитологічних і гістологічних даних за метастатичне ураження СЛУ обсяг лімфодіссекціі обмежують видаленням СЛУ. Спосіб забезпечує зниження ризику післяопераційних ускладнень за рахунок зменшення обсягу лімфодіссекціі без зниження радикальності хірургічного втручання. 1 пр.

Спосіб селекції сперматозоїдів для екстракорпорального запліднення

Винахід відноситься до галузі медицини і може бути використане для відбору сперматозоїдів методи допоміжних репродуктивних технологій. Спосіб передбачає розміщення в чашці Петрі краплі сперми і краплі культурального середовища на відстані один від одного не більше 5 см, з'єднання крапель смугою з в'язкою середовища з параметрами в'язкості 1-4 Па·с, потім інкубують чашку з вмістом протягом 30-90 хв в умовах, що моделюють природну середу цервікального каналу жіночого репродуктивного тракту. Перед розміщенням у чашці Петрі культуральне середовище і в'язку середу інкубують до досягнення значень pH з діапазону 7.2-7.6. Спосіб дозволяє підвищити якість відбору сперматозоїдів, що володіють найбільшою запліднюючої здатності для екстракорпорального запліднення. 10 з.п. ф-ли, 7 іл., 2 табл.
Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії. Виконують хірургічне лікування ректоцеле в два етапи. Трансвагінально поздовжнім розрізом по середньої лінії задньої стінки піхви від передодня піхви до шийки матки виконують доступ до ректовагинальному простору. Виконують мобілізацію передньої стінки прямої кишки і правою сакроспинальной зв'язки. Першою нерассасивающейся ниткою вузловим швом праву сакроспинальную зв'язку прошивають в поперечному напрямку на середині її довжини. Праву кардинальну зв'язку мобілізують біля основи шийки матки і прошивають в поперечному напрямку другий нерассасивающейся ниткою вузловим швом. Кардинальну зв'язку підтягують до сакроспинальной зв'язці. Нитки пов'язують. Трансвагинальную рану ушивають через всі шари безперервним швом по Ревердену. Трансанально вводять аноскоп. Відступивши проксимально на 0,5 см від зубчастої лінії, на слизову прямої кишки на 11 годинах поздовжньо накладають безперервний обвівним шов довжиною від 4 до 6 див. Спосіб спрощує хірургічне лікування ректоцеле, знижує травматичність, зменшує кількість рецидивів, зменшує ризик ускладнень диспареунія та обструктивного типу дефекації. 2 пр.

Спосіб корекції пролапсу геніталій у поєднанні з элонгацией шийки матки

Винахід відноситься до медицини, а саме до оперативної гінекології. У модифікації манчестерської операції перед перетином кардинальних зв'язок під слизової піхви з обох сторін шийки матки тупим шляхом формують канали до обтураторной мембрани. Після перетину зв'язок і ампутації шийки матки проводять трансобтураторную гистеросуспензию. Трансобтураторно на рівні клітора до правої і лівої стегнової складці проводять провідники з вузьким сітчастим імплантатом. Провідники витягають. Імплантат фіксують окремими нерозсмоктувальними швами до зшитим культям кардинальних зв'язок і до шийки матки. Потягуванням за вільні кінці сітки імплантату шийку матки фіксують в малому тазі до компенсації пролапсу геніталій і суміжних тканин. Виступаючі надлишки імплантату видаляють. Відновлюють слизову передньої стінки піхви. Виконують задню кольпоррафию з леваторопластикой за звичайною методикою. Спосіб забезпечує надійне закріплення і фізіологічно правильну фіксацію шийки матки, низьку травматичність операції, знижує навантаження на органи і тканини, значно знижує ризик ускладнень і рецидивів захворювання. 5 з.п. ф-ли, 1 іл., 2 пр.
Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії. Січуть задню стінку піхви. Видаляють частину дивертикулообразного випинання прямої кишки з боку піхви. Формують кисетний шов з захопленням передніх порцій леваторов, з захопленням волокон сфінктера. Затягують шов леваторов після циркулярної резекції слизово-підслизового шару прямої кишки. Трансанально резецирують слизово-підслизовий шар прямої кишки. Прошивають і зводять краї рани прямої кишки. Кінці нитки затягують навколо стрижня головки зшиваючого апарату. Цілісність задньої стінки піхви відновлюють вузловими швами. Спосіб забезпечує комбіноване хірургічне лікування ректоцеле II-III ступеня, знижує ризик рецидивів, скорочує терміни післяопераційного перебування в стаціонарі. 2 пр.
Спосіб відноситься до медицини, а саме до акушерства та гінекології. Відновлюють ушкодження промежини у породіль. Підвертають краю шийки матки вниз до повного закриття маткового зіва. Визначають краї розірваного піхви і області гімен. Атравматичний голкою з ниткою Vicryl rapid в області гимена неглибоко під дном рани накладають один вузловий шов. Добиваються зіставлення країв рани стінки піхви і гимена. Краї м'язів промежини зіставляють окремими швами. Поверхневу фасцію промежини вшивають окремими нитками. На краї шкірної рани накладають косметичний внутрішньошкірної шов. Спосіб забезпечує спроможність швів і надійне відновлення рани піхви та промежини; високий функціональний і естетичний результат лікування жінок, що перенесли травму промежини в пологах. 2 пр., 1 табл.
Спосіб відноситься до медицини, а саме до гінекології. Виробляють біполярну коагуляцію маткових труб, власних зв'язок яєчників, круглих і воронко-тазових зв'язок матки з перетином останніх. Клиппируют маткові артерії і вени на відстані 1 см від місця відходження від внутрішніх клубових судин. Вводять в порожнину матки наконечник маточного маніпулятора. Видаляють тазову клітковину з лімфовузлами вздовж зовнішніх клубових судин і з обтураторних областей. Евакуюють клітковину з черевної порожнини окремо з кожної сторони в герметичних контейнерах. Проводять екстирпацію матки з придатками через піхву. Спосіб забезпечує запобігання інтраопераційного поширення пухлини у хворих зі злоякісними пухлинами тіла матки I стадії. 1 пр.

Спосіб фіксації купола піхви до крижово-маткових зв'язках при хірургічному лікуванні випадіння статевих органів після вагінальної гістеректомії

Винахід відноситься до медицини, а саме до гінекології. Фіксують формується купол піхви до крижово-маткових зв'язках після вагінальної гістеректомії. Накладають шов білатерально. Поєднують пубоцервикальную і ректовагинальную фасції. Послідовно одним швом прошивають очеревину міхурово-маткової складки, пубоцервикальную фасцію і піхву. Фіксацію тканин виробляють: в області «1 годину» переднього склепіння піхви; в області «2 години» стінку піхви; ліву крижово-маткові зв'язки каудальнее сідничної ості; у галузі «5 годин» очеревину Дугласова простору і ректовагинальную перегородку з виколом в піхву. Аналогічним чином симетрично проводять протилежний кінець нитки через області «11 годин», «10 годин», праву крижово-маткові зв'язки і область «7 годин». Кінці нитки в області заднього склепіння піхви плавно стягують у вузол. Спосіб дозволяє сформувати купол піхви і закрити черевну порожнину одним швом, знижує ризик ішемії тканин та інфекції рани, оптимізує техніку апікальної реконструкції піхви. Пликация Дугласова простору крижово-матковими зв'язками забезпечує профілактику розвитку ентероцеле. 1 пр., 1 іл., 1 табл.
Up!